ご希望の内容
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  • 次回ご予定日に、別治療のカウンセリングもご希望されますか？

ご希望の医院
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※東銀座院でのスキンケア治療の提供開始は、2023年2月28日以降になります。

※道玄坂院でのスキンケア治療の提供開始は、2023年1月26日以降になります。

ご契約中の治療プラン
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ご注意ください

規定の施術間隔を満たしていない場合、施術ができない可能性がございます。

選択中の治療

{{ nowPlanCategory }}

{{ nowPlanName }}

※スキンケアトライアウトは2021年12月31日を持ちまして、メニューを終了させていただくこととなりました。そのためスキンケアトライアウトは2022年1月以降のご予約を承ることができませんのでご了承ください。

新たにお考えの治療メニュー
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選択中の治療

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{{ newPlanCategory2 }}

{{ newPlanName }}

※{{ hospital }}のプレミアムプランでは、【ダーマペン】のみお受けいただけます。

※スキンケアトライアウトは2021年12月31日を持ちまして、メニューを終了させていただくこととなりました。そのためスキンケアトライアウトは2022年1月以降のご予約を承ることができませんのでご了承ください。

新たにお考えの治療のご予約内容
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※只今多数のご予約をいただいていおり、同日での施術を行うことが難しい為、新たに希望される治療メニューは、カウンセリングのみのご案内となります。

新たにお考えの治療のご予約内容
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    ※当日に変更することも可能です。

※カウンセリング後、施術希望の場合でも、 予約状況により、同日の施術を行うことが難し い場合がございます。

新たに治療を希望される部位
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{{ newPlanFullName }} で治療を希望する部位をご選択ください。

あと
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部位
ご予約希望日
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※東銀座院でのスキンケア治療の提供開始は、2023年2月28日以降になります。

※月曜日は休診日になります。

※可能な限り、別日で第三希望まで選択をお願いいたします。

1、現在、多くのお問合せを頂いており、当日・翌日のご予約は、お電話のみの受け付けとなります。 お急ぎの方は、お電話でのご連絡をお願いいたします。
お電話はこちらから

2、ご予約希望日時については、できる限り別の日で選択してください。現在の予約状況を確認させて頂き、順次ご連絡をさせて頂きますので、予めご了承ください。
（※ご希望に添えない場合もございます。）

※セルリアンタワー院は2月1日からご予約を受け付けています。

第一希望

月曜日は選択できません

第ニ希望

月曜日は選択できません

第三希望

月曜日は選択できません

お名前
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フリガナ
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ご本人様確認
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生年月日

年
月
日

電話番号

メールアドレス
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お支払い方法
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お悩み・ご相談
任意

禁忌事項

※最後までご確認ください。

該当する場合には、治療を実施することができません。


・感染症の方

・てんかんの方

・悪性腫瘍既往歴の方

・ペースメーカーを使用中の方

・金製剤、金の糸を使用中の方

特定の背景を有する患者に関する注意

該当する場合には、適応の可否を慎重に検討し、治療を実施する場合でも正確に説明し同意を得る必要があります。

・過敏症の既往歴がある方、現在治療中の疾患または既往歴がある方

・皮膚炎の方

・日焼け直後の方、血が止まりにくい方、出血しやすい方、ケロイド体質の方

・タトゥー、アートメイクを入れられている方

・光、レーザーアレルギーの方

・アトピーの方

・AGA内服薬服用中の方

禁忌事項について

※最後までご確認ください。

該当する場合には、治療を実施することができません。


てんかん

ケロイド体質

ペースメーカーを挿入している

金の糸を入れている

関節リウマチの治療歴がある

感染症（HIV・B型肝炎・C型肝炎・梅毒）

特定の背景を有する患者に関する注意

該当する場合には、適応の可否を慎重に検討する必要があり、場合によっては、

治療をお断りすることがございます。


出血性疾患を伴う病気

抗凝固薬

抗血小板薬内服中

体内にプレート等の金属（インプラント含む）が入っている

日光過敏症

治療希望部位にタトゥーやアートメイクをしている

糖尿病・アレルギー体質

日焼けしている

アスピリン喘息がある

1ヶ月以内に他院での治療歴がある

禁忌事項について

該当する場合には、治療を実施することができません。


てんかん

ケロイド体質

ペースメーカーを挿入している

金の糸を入れている

関節リウマチの治療歴がある

感染症（HIV・B型肝炎・C型肝炎・梅毒）

特定の背景を有する患者に関する注意

該当する場合には、適応の可否を慎重に検討する必要があり、場合によっては、治療をお断りすることがございます。


出血性疾患を伴う病気

抗凝固薬

抗血小板薬内服中

体内にプレート等の金属（インプラント含む）が入っている

日光過敏症

治療希望部位にタトゥーやアートメイクをしている

糖尿病・アレルギー体質

日焼けしている

アスピリン喘息がある

1ヶ月以内に他院での治療歴がある

禁忌事項について

※最後までご確認ください。

該当する場合には、治療を実施することができません。


＜未成年の方＞

フィナステリド、デュタステリド、ミノキシジル、ヴェラルティス、注入施術

＜感染症・てんかんの方＞

注入施術ミノフィア、メソラインヘア、HARG

＜悪性腫瘍既往歴の方＞

注入施術、メソラインヘア、HARG

特定の背景を有する患者に関する注意

該当する場合には、適応の可否を慎重に検討する必要があり、場合によっては、治療をお断りすることがございます。


＜過敏症や現在治療中の疾患または既往歴がある方＞

フィナステリド、デュタステリド、ミノキシジル、ヴェラルティス、ミノフィア

＜妊活中・AGA以外の脱毛症の方＞

フィナステリド、デュタステリド、ミノフィア

＜皮膚炎の方＞

ヴェラルティス、ミノフィア、メソラインヘア、HARG

＜日焼け直後・血が止まりにくい・出血しやすい・ケロイド体質・1週間以内にカラーリングやパーマを行っている方＞

ミノフィア、メソラインヘア、HARG

禁忌事項

※最後までご確認ください。

該当する場合には、治療を実施することができません。


・ペースメーカー、他の電子機器が埋め込まれている方

・治療部位の近くに金属製のインプラントが埋め込まれている方

・治療部位に悪性腫瘍または皮膚悪性腫瘍がある方

・局所麻酔薬に対し過敏症の既往歴のある方

・感染症（B 型肝炎、C 型肝炎、梅毒、HIVなど）をお持ちの方

・てんかんの方（既往歴含む）

施術できない場合がある

該当する場合には、適応の可否を慎重に検討し、治療を実施する場合でも正確に説明し同意を得る必要があります。

・注射部位又はその周辺に炎症のある方、治療部位に刺青のある方

・高血圧、動脈硬化、心疾患、甲状腺機能亢進、糖尿病のある患者及び血管攣縮の既往のある方

・ケロイド体質の方

・腋臭手術を行った経験がある方

・抗凝固薬・抗血小板薬をご利用中の方

・大豆アレルギーの方

・治療部位にイボ・隆起している黒子がある方

・アルコールアレルギーの方

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